별지서식 보 제5-21호(제13조 관련)

하도급대금지급보증신청서

다음 각호에서 정하는 금액으로 하되, 이자등은 가산하지 아니함

1. 공사기간(착공일부터 준공일까지 이하같음)이 4월이하인 경우:（계약금액-선급금)

2. 공사기간이 4월을 초과하는 경우로서 기성부분에 대한 대가의 지급주기가 2월이내인 경우:(하도급계약금액-계약상선급금)/공사기간(월수) × 4

3. 공사기간이 4월을 초과하는 경우로서 기성부분에 대한 대가의 지급주기가 2월을 초과하는 경우:(하도급계약금액-계약상선급금)/공사기간(월수) × 기성부분에 대한 대가의 지급주기(월수) × 2

ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ

보증서번호 :                                              조합원번호 :

본인은 본인이 이미 귀 조합에 따로 제출한 보증거래약정서의 각 조항을 성실히 준수 이행할 것을 확인하고 이 하도급대금지급보증을 신청합니다.
보 증 금 액		￦ 269,869,560-
하도급계 약 내 용	계 약 금 액	￦ 300,000,000-
	계약상선급금	￦ -
	계 약 명	○○-∇∇간 도로확장공사 중 가시설공사
	계 약 일	2005 년 6 월 1 일	계약이행기일		2005 년 10 월 25 일
	착 공 일	2005 년 6 월 10 일	최초대금지급기일		2005 년 7 월 9 일
	원 도 급 인	☆☆지방국토관리청	대금지급주기		월1회
	기 성 금 액	￦ -	최종기성검사일		-
	계 약 형 태 (원도급계약이 공동도급인 경우에 한하여 표기함)	□ 연명, 단독( □ 대표자1인, □ 대표자외 1인)
원도급계약내용	계 약 명
	계 약 형 태	상 호	대 표 자	출자비율		공동수급체 대표자여부
	□ 단독도급 (분담이행방식 포함) □ 공동도급 (공동이행방식)
	□ 자체발주 (시공자가 사업시행자에 포함된 경우에 한하여 표기함 )
보 증 기 간		2005 년 6 월 10 일 부터 2005 년 10 월 25 일 까지
보 증 채 권 자		(주)◇◇건업
년 월 일
신 청 인 주 소 서울시 강남구 논현동 71-2 상 호 □□건설(주) 대 표 자 홍 길 동 ꄫ 건설공제조합 귀중							인감대조
*주 1) 신청서상의 인감은 조합에 신고한 원인감 또는 사용인감으로 날인하여야 합니다. 2) 구비서류 ① 원도급 및 하도급계약서 사본(원본제시) ② 국세납세증명서 ③ 보증채권자가 하도급계약서상 인영 또는 인감으로 확인한 보증신청일 직전 기성실적증명서(최초기성금지급기일이후 기성금액을 차감하거나 기성실적이 전혀 없어 보증신청일부터 보증기간을 개시하고자 하는 경우에 한함) ④ 건축허가서 또는 사업계획승인서 사본(자체발주공사에 한함) ⑤ 하도급계약당사자확인서(공동도급공사의 대표자가 공동수급체를 위하여 그 1인명의로 하도급계약을 체결한 경우에 한함) 3) 보증채권자가 개인인 경우에는 주소, 성명 및 주민등록번호를 기재하여야 합니다.

통상 착공일부터 계약이행기일까지

원인감 또는 조합에 신고한 사용인감

※비고	년 월 일(# )발급분에 대한 □보증금 증액, □보증기간 연장으로 인한 추가보증임.		담 당	과 장	차 장	지점장