별지서식 보 제5-4호(제13조 관련)

하 자 보 수 보 증 신 청 서

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본인은 본인이 이미 귀 조합에 따로 제출한 보증거래약정서의 각 조항을 성실히 준수 이행할 것을 확인하고 이 하자보수보증을 신청합니다.
보 증 금 액			￦ 300,000,000-							보증금률			계약금액의 3 %
주계약내용	계 약 금 액		￦ 10,000,000,000-
	계 약 명		○○-∇∇간 도로확포장공사
	계 약 일		2004 년 6 월 1 일					계약이행기일				2005 년 6 월 10 일
	하자담보책임기간		2005 년 6 월 13 일부터 2007 년 6 월 12 일까지( 2 년간)
	보증금귀속 또는 몰수조항 유무		유 ( ), 무 ( ) * 보증채권자가 민간인 경우에만 표기함.
	계 약 형 태 □단독도급 □공동도급		이행방식	상 호			대 표 자				출자비율/분담내용			해 당 계 약 금 액
			공동											￦
														￦
														￦
														￦
														￦
				합 계										￦
			분담											￦
														￦
														￦
				합 계										￦
보 증 기 간			2005 년 6 월 13 일부터 2007 년 8 월 11 일까지
보 증 채 권 자			☆☆지방국토관리청			전자보증서발급여부						□ 예 □ 아니오
년 월 일 신 청 인 주 소 서울시 강남구 논현동 71-2
상 호 ◎◎건설(주) 대 표 자 홍 길 동 ꄫ 건설공제조합 귀중															인감대조
※계약보증 현황		보증서번호			해제금액				￦
* 주 1) 신청서상의 인감은 조합에 신고한 원인감 또는 사용인감으로 날인하여야 합니다. 2) 구비서류 ① 도급계약서 사본(보증채권자가 민간인 경우 원본제시) ② 건축물사용승인서 또는 사용검사필증 사본(보증채권자가 민간인 경우) ③ 사업계획승인서 및 사용승인신청서(임시사용신청서)등 사본(보증대상공사가 사업계획승인대상인 경우) ④ 무사고증명(원)(조합소정양식)(하자담보책임기간 개시일(준공검사일, 사용승인(검사)일 등)부터 30일경과후 신규보증 신청하는 경우) 3) 공동도급계약(공동이행방식)에 의한 공사인 경우에는 신청인의 출자비율에 해당하는 계약금액(총공사부기금액)을 기재하여야 합니다. 4) 주택법·령 등에 의한 공동주택등 공종별로 세분화하여 신청하는 경우에는 보증금액 및 보증기간등을 신청서 뒷면에 자세히 기재하여야 합니다. 5) 보증채권자가 개인인 경우에는 주소, 성명 및 주민등록번호를 기재하여야 합니다.

보증서번호 :                                               조합원번호 :  90000

계약문서에 정하여진 금액으로 하되 통상계약금액의 3%

원인감 또는 조합에 신고한 사용인감만 가능

계약문서에 기재된 계약체결일자를 기입

실제이행기일(준공일)

기입

보증채권자가 공사의 목적물을 인수한 날과 행정관청의 사용검사를 마친 날 중 먼저 도래한 날부터 하자담보책임기간의 종료일까지로 한다. 다만, 관계법령이나 당해 계약문서에서 보증기간에 관하여 따로 정한 바가 있는 경우에는 그에 의할 수 있음

※비고			담 당	과 장	차 장	지점장